Повернення білої смерті

З самого початку історії приблизно до XIX століття всі були землеробами на межі виживання, всі були бідні, і зростання доходів середньостатистичного жителя дорівнював нулю. Інноваційна економіка — це, швидше, виняток в історії людства. І шлях до цього виключення проклала боротьба з інфекційними захворюваннями.

Інновації виникають, коли велика кількість людей збираються в безпосередній близькості один від одного і розповідають один одному про свої ідеї та осяяннях. Інновації вимагають особистих контактів та соціальних зв'язків. Залежність інновацій від щільності соціальної взаємодії можна точно описати в простих рівняннях — тих же, що показують, як поширюються інфекційні хвороби.

Як і інновації, деякі хвороби визначають розвиток цілих суспільств і культур, встановлюючи можливості та обмеження. Хвороба не просто заподіює страждання, вона може знищувати інновації, цивілізації і навіть цілі види.

Нас не повинно дивувати, що контроль за інфекційними захворюваннями зіграв важливу роль у розвитку нашого постійно оновлюваного світу. До появи такого контролю необхідна концентрація умів тягла за собою поширення хвороб, що вдаряло по інноваційному розвитку.

Населення найбільших міст освіченого світу в 1800 році становило всього кілька сотень тисяч чоловік. Жителі вмирали швидше, ніж народжуються нові громадяни, і навіть такі скромні показники населення зберігалися лише завдяки постійному притоку мігрантів із сільської місцевості.

Серед усіх хвороб, опустошавших зростаючі міста, найгіршою був туберкульоз. «Спустошення» — це ще м'яко сказано: помирав кожен десятий. На частку туберкульозу припадала чверть усіх смертей у містах Європи і Північної Америки на початку XIX століття. Гинули 80% заражених. Подібно сьогоднішньому Сніду, згубний вплив туберкульозу було обумовлено тим, що жертвами здебільшого ставали молоді люди — найбільш динамічні, продуктивні і передові члени суспільства. Саме із-за туберкульозу в багатьох георгіанських і вікторіанських романах виникає тема сиріт та сирітських притулків.

Золотий вік громадського здоров'я приблизно з 1860 по 1960 рік багато в чому перетинається з золотим століттям інновацій, і це невипадково. Чиста вода, їжа і вакцини зробили міста з великою щільністю населення придатними для життя, що дало поштовх розвитку інновацій і творчості до безпрецедентного рівня. Різке зниження дитячої смертності позбавило жінок від необхідності багато народжувати і доглядати дітей під час нескінченних медичних криз. Відповіддю стало бажання жінок здобувати освіту і брати участь у суспільному житті. Раніше в історії людства такого не було.

Частка смертей від туберкульозу, як і від інших інфекційних захворювань, сильно знизилася. В Англії та Уельсі число жертв інфекцій між 1860 і 1950 роками впало майже на 90%, в інших промислово розвинених країнах статистика була аналогічною. І це зниження передувало моменту, коли антибіотики стали загальнодоступними. Його можна з упевненістю пояснити заходами в області суспільної охорони здоров'я, в першу чергу доступністю чистих води і продуктів харчування, а також розробкою вакцин. Нам відомо, як запобігати поширення інфекційних захворювань, і ця думка втішна у світі, де антибіотики починають втрачати свою невразливість.

Але у цієї гарної історії є одне застереження: ми не знаємо, чому туберкульоз відступив. Почасти це можна пов'язати з пастеризацією молока, через яке поширювалася бичача форма туберкульозу. Туберкульоз не передається через продукти харчування, так що санітарна обробка боєнь і розвиток систем охолодження не мали впливу. На відміну від жовтої лихоманки або малярії, туберкульоз не переноситься комахами, так що його не могло зупинити осушення боліт. Очищення води запобігає діарейні захворювання, які забрали життя багатьох дітей, проте, не заважає поширенню туберкульозу, що передається від людини до людини. Вакцини зупинили такі хвороби-вбивці, як дифтерія і віспа, але щеплення проти туберкульозу не занадто ефективне.

Історики медицини висували й інші припущення. Після того, як німецький лікар Роберт Кох (Robert Koch) в 1882 році встановив інфекційну природу туберкульозу, стали створювати ізолятори і санаторії, щоб перервати ланцюжок передачі хвороби. Але такі спроби були непослідовними і одиничними, і багато вчених сумніваються, що вони зіграли більш ніж мінімальну роль у боротьбі з туберкульозом. Оскільки рівень смертності від цієї хвороби довгий час був дуже високий, висувалося припущення, що вплинули на зниження захворюваності механізми природного відбору і формування вродженого імунітету. На користь цієї гіпотези говорить ряд доказів.

Британський лікар та історик медицини Томас Маккеон (Thomas McKeown) поставився до такого пояснення скептично. У 1960-і і 1970-і він опублікував серію робіт, в яких заперечував, що туберкульоз в принципі, а може, і повністю, — соціальна хвороба, яка не відреагувала на заходи в галузі медицини та охорони здоров'я, а на поліпшення умов життя людей. Маккеон зазначив, що зниження захворюваності на туберкульоз почалося раніше, ніж іншими заразними хворобами, і швидкість цього зниження тісно перепліталася з заходами на користь зростання соціального благополуччя, а зовсім не з введенням різних методів охорони громадського здоров'я та нових медичних втручань. Незважаючи на професійну підготовку, Маккеон став свого роду нігілістом від медицини, стверджують, що лікувальні заходи безглузді, а кошти, що виділяються на наукові дослідження і розвиток британської національної служби охорони здоров'я, було б краще витратити на їжу і житло для бідних.

У тезі Маккеона є інтуїтивний заклик. У багатих країнах туберкульоз майже зник і вважається хворобою бідних. Але подальші дослідження, заснованих на більш складному аналізі демографічних і економічних даних, не підтвердили тверджень Маккеона, і зараз його тези вважаються значною мірою спростованими. Однак ніякі інші пояснення так і не отримали широкої підтримки.

В кінці 1940-х здавалося, що поява антибіотиків для лікування туберкульозу робить всі ці міркування неактуальними і нецікавими нікому, крім істориків медицини. Вперше туберкульоз можна було лікувати за допомогою стептомицина, ізоніазиду, рифампіну. Ланцюжок передачі інфекції можна було порушити без приміщення пацієнтів в ізолятори. Більше не було необхідності вирішувати складну задачу забезпечення бідняків по всьому світу гідним харчуванням і житлом. Антибіотики були дешевими і ефективними. Якби їх можна було дати кожному пацієнту, туберкульозна загроза людському здоров'ю і цивілізації залишилася б у минулому, причому, ймовірно, назавжди.

Таким чином, поява туберкульозу, стійкого до антибіотиків, стало особливою небезпекою, не схожою на загрозу з боку так званих супербактерій і набагато більш серйозною. Більшість множинно-резистентних бактерій відрізняються зниженою вірулентністю — здатність поширюватися і викликати хворобу у організму-господаря.

Вони рідко вражають в іншому здорових людей. Для більшості патогенів — метициллинрезистентного золотистого стафілокока, карбапенемрезистентного ентерокока, ванкомицинрезистентного ентерокока, бета-лактамази розширеного спектра — фактором ризику серйозних інфекцій і смерті є літній вік, госпіталізація, імуносупресія і недавній прийом антибіотиків. Вони атакують старих і хворих, а не молодих і здорових.

Туберкульоз з множинною лікарською стійкістю не такий, придбання такої ознаки не робить захворювання менш заразним. Вік більшості хворих — від 25 до 45 років, тобто вони знаходяться в самому розквіті сил. Основні фактори ризику — протитуберкульозна терапія в минулому і статус біженця. Туберкульоз з множинною лікарською стійкістю піддається лікуванню, але воно складне, дороге і часто неефективне. У 2015 році таким туберкульоз захворіли півмільйона чоловік, і лише чверть з них отримали адекватне лікування і одужують.

Більшість організмів у міру поширення стають менш вірулентними, але не виключено, що туберкульоз з множинною лікарською стійкістю ще більш заразний в місцях з високою щільністю населення. Якщо це дійсно так, то у нас великі проблеми. У нас немає надійного плану «Б» на випадок спалаху вірулентних штамів з лікарською стійкістю. Не можна ізолювати мільйони хворих. Поліпшення санітарних умов не допоможе, оскільки хвороба поширюється від людини до людини при кашлі, чханні і навіть в розмові. Може, природний відбір і зробив нас менш вразливими до інфекцій, ніж наші предки, але це лише надія, а не план.

У певний момент туберкульоз може похитнути наше прогресивне інноваційне суспільство.

Взаємодія «виробників», яким ми довіряємо управління нашою економікою, буде сприяти поширенню смертельної, важко піддаються лікуванню захворювань. Найсильніше постраждають люди молодого віку, хвороба буде рано обривати їх життя і кар'єри, від чого наші громадські структури піддадуться величезним деформаціям. Наша економічна система з її тісними взаємозв'язками зуміла знизити бідність до мінімального історичного рівня, але вона почне руйнуватися, створюючи цикл позитивного зворотного зв'язку і викликаючи ще більше хвороб і зривів.

Звичайно, може, нічого з цього не станеться. Але розглянемо найгірший сценарій: нові штами туберкульозу в поєднанні з кліматично зумовленими неврожаями призведуть до масової міграції. В результаті може виникнути нестримна епідемія, яка покладе кінець сучасній економіці. Ми більш уразливі, ніж думаємо: біла смерть може повернутися.

Дрю Сміт — молекулярний біолог з Університету Колорадо в Боулдері. Був ученим і директором науково-дослідних проектів в декількох біотехнічних та медичних компаніях, одна з яких розробляла методи діагностики інфекційних захворювань.